对于需要手术开颅的患者,骨瓣及骨折片在常规情况大部分能复位,术中应用颅骨锁及钛连接片避免了因使用医用胶、丝线或钢丝复位后骨瓣浮动、外伤导致的碎骨片二次颅骨修补、以及颅骨不平整导致容貌较大幅度改变等异常,从而减轻了患者身体上、精神上、经济上的多重负担。本院2009年1月~2010年1月收治行开颅手术的患者236例,其中额颞部可回置骨瓣或骨折片的患者采用颅骨锁联合钛连接片行一期整复固定68例,效果满意,现报道如下。1 临床资料本组68例患者中,男性45例,女性23例,年龄16~70岁,平均30.5岁。其中脑肿瘤7例(脑膜瘤4例,脑胶质瘤3例);颅脑外伤61例(车祸所致外伤49例,坠落伤4例,打击伤8例),病灶及损伤部位均位于额颞部,所有患者均经头部CT或MRI检查确诊,脑疝需去骨瓣减压患者除外,其他部位钛连接片复位。术后硬膜外引流,24 h内拔管,加强抗感染,其余按颅脑术后常规处理。2 结果及讨论全部病例术后均无感染,无皮下积液,术后1个月内,外观上观察颅骨无突出及凹陷,颅骨无松动及变形;复查头颅CT三维重建,颅骨弧度与健侧相比基本相仿,尤其是额部及眶部平整服帖;术后1年随访,额部皮肤无明显局部隆起,无皮肤变薄、破溃,整体疗效满意。对于颅骨骨瓣或骨折片复位,传统做法多用医用胶、丝线或钢丝固定等方式,相对简单及经济,但骨瓣或骨折片容易出现突出、松动及变形,已不能满足现在患者在治疗疾病的基础上达到美观满意的要求。本院近年采用颅骨锁及钛连接片固定额颞部骨瓣或骨折片,对于恢复骨折解剖复位,骨瓣牢固程度及美容等方面有明显改善,原因为:①额部皮肤较薄,骨孔部位容易出现皮肤凹陷,影响外貌;使用颅骨锁后,外凸的钛盘覆盖骨孔,使额部饱满,外形良好。②额骨眶部骨面不平整,复位后骨折线存在较大间隙,使用钛连接片可解决此问题,钛连接片呈扁平薄长条形,可以弯曲塑形,能适应各种形状颅骨的曲度变化,可使复位骨瓣或骨折片端面完全嵌合,达到解剖复位。③相对于传统丝线或钢丝的固定方式,此方法固定更稳妥、方便、快捷,[1]手术时间缩短,且不会发生骨瓣突出及凹陷、错位、骨缝过大等问题。④由于钛对CT、MRI检查无明显伪影,不影响图像质量,尤其是对一些术后需复查头颅MRI的肿瘤患者有较大帮助。⑤对于颅脑外伤导致额颞骨粉碎骨折患者,一期整复固定骨折片,使用颅骨锁及连接片避免了二次手术修补颅骨,可减轻患者痛苦,减少费用[2];但目前所使用的颅骨锁及钛连接片价格相对偏高,对于一些经济欠发达地区使用及推广存在一些困难。总之,应用颅骨锁及连接片复位额颞部骨瓣或骨折片,方法简单、安全、有效,具有固定效果好、外观满意,术后并发症少等优点,可值得临床推广。[参考文献][1] 范亦明,杨华林,张诚诗. 骨水泥颅骨成形术在颅脑创伤早期手术16例应用分析[J].武警医学,2003,14(3):164-165[2] 贾根来,沈敏慎,陈三军等. 颅骨锁在颅骨粉碎性骨折片一期整复固定中的应用[J].交通医学,2009,23(4):394
颈动脉海绵窦瘘(carotid—cavernous fistula,CCF)指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。因外伤引起者占75%以上(traumatic carotid—cavernous fistula,TCCF),如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤;亦有自发性CCF,如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。CCF典型的临床表现如下:(1)搏动性突眼,因为海绵窦内的压力增高,影响了眼静脉的回流造成;(2)震颤与杂音,严重影响了患者的工作和休息,这是患者就诊的主要原因;(3)球结膜水肿和充血,由眼静脉的回流受限造成,是患者就诊的原因之一;(4)眼球运动受限(不多见),是因为通过海绵窦的颅神经受压所致;(5)视力减退;(6)神经功能障碍及蛛网膜下腔出血,在外伤的早期出现,与外伤的部位和程度有关;(7)致命性鼻出血,可能与假性动脉瘤有关 。CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征,此外具有明确的颅脑外伤史即可确诊。眼部B超、颅脑CT和/或MRI三种医学影像学检查均可发现眼上静脉扩张、眼外肌肥大、眶内脂肪垫增厚;部分CT或MRI检查还显示扩张的海绵窭,可作为辅助诊断 。CCF的治疗以保护视力、消除杂音、使眼球回缩和防止脑缺血或出血为目的。1974年Serbinenko首次报道使用可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功,随着医学影像的飞速发展和栓塞材料及技术的不断改进,目前经动脉入路用可脱性球囊栓塞瘘口是治疗TCCF的首选方法:对于球囊无法进入的小瘘口TCCF可选用微弹簧圈栓塞;若动脉入路不能或失败可行静脉入路栓塞瘘口;对于瘘口在放置多个球囊仍不能将瘘口栓塞者,可考虑闭塞颈内动脉 。但对于不同原因所致CCF,采用的治疗手段有所不同,对于TCCF,如脑外伤颅底骨折引起者,容易造成球囊破裂,使栓塞失败或增加治疗难度,应当注意在栓塞治疗中:(1)准确地判断瘘口的位置;(2)充盈球囊时不要用力过猛;(3)球囊充盈造影剂不要过量;(4)采用多枚球囊治疗。栓塞治疗后,应给予患者持续输液,促进排尿,以尽快排出造影剂,减少刺激,同时应用抗生素预防感染,穿刺侧下肢制动24h,以防止局部出血,并根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
在我们临床工作中,经常遇到一些老年人,因为头痛、头晕、反应迟钝等等原因来就诊,通过头颅CT或者核磁共振检查发现颅内出现了“慢性硬膜下积液”,这究竟是怎么回事呢?慢性硬膜下积液是指长期在颅内脑组织的表面有多量的液体存在,多部分出现的原因是因为轻伤甚至轻微伤,且大部分多次受伤,当追问病史时,经提示部分病人能回忆起,而部分病人由于记忆力减退已不能回忆起受伤时的情况。分析这一临床特点,我们认为这与老年人自身特点有关,老年人由于腿脚不灵便,日常生活中经常有不随意的磕碰,大多数人不会在意,只有当过了一段时间感到头痛、头晕,甚至出现恶心及呕吐,到医院查头颅CT或MRI才发现颅内有慢性硬膜下积液。从临床观察中,我们发现该病误诊率较高。老年人慢性硬膜下积液临床上多以颅内压增高为主,表现为头痛、头晕,严重时出现恶心、呕吐以及复视,由于缺乏或忽略定位体征,加之老年人自身大都有心脑血管等慢性疾病,易误诊为高血压、颈椎病等。我们曾经收治1例长期头晕的病人,以“颈椎病”曾在骨科门诊给予药物治疗无效,又在理疗科予针灸治疗,但均没有效果,后来又出现复视、颈部僵硬,即查头颅CT发现:双侧额、颞、顶枕部大量慢性硬膜下积液,之后在短期内病情快速加重,发展到胡言乱语,认不出家人,再后来昏睡不醒,在采取了急诊手术后才转危为安,很快神志转清,出院后不到两个月头晕、复视等症状完全消失了。其次个别患者临床上以“智力和精神状态异常”为主,表现为记忆力、理解力减退,脾气变得易暴易怒或沉默寡言,精神迟钝,强哭、强笑,甚至精神失常,症状酷似老年痴呆、脑血管疾病,误诊率极高。我们医院神经内科曾经收治1例患者以“精神异常”按精神疾病治疗近1个月,症状无好转,经常自行爬到其他病床上大小便,因查头颅CT发现双侧额部慢性硬膜下积液而转住我科,手术治疗后加以抗精神病药物治疗1月余痊愈出院。另外,部分外伤性硬膜下积液最终可能转归为慢性硬膜下血肿,其发生的原因可能为硬膜下积液持续增多使大脑皮层浅静脉汇人上矢状窦的桥静脉受牵拉破损所致。当转为硬膜下血肿时也需要手术治疗。 因此我们建议在老年患者当中,出现头痛、头晕、智力和精神状态异常的情况,请及时到医院专科就诊检查,排除有无出现硬膜下积液,并由专科医生决定是否需要手术治疗。
杨欣刚 安海龙 刘海龙 仲晓军(武警浙江省总队医院 嘉兴 314000)【关键词】显微外科 手术入路 垂体瘤【中国图书分类号】R616.2 R739.41随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展,经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床,其手术入路方便、安全、创伤小,患者恢复快。我院自2005年4月~2007年6月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤23例,疗效满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组23例,男8例,女15例,年龄17岁~75岁,平均32岁,病程3个月至2年,平均1O个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例;内分泌功能障碍16例,其中月经紊乱、闭经10例,肢端肥大4例,性功能下降2例;头痛等颅高压表现6例。所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm~3.0cm。激素及病理检查:本组病例中,PRL腺瘤10例,GH腺瘤4例,ACTH腺瘤2例,无功能腺瘤7例。1.2 适应证 (1)垂体微腺瘤;(2)大型垂体腺瘤,但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯;(3)大型垂体腺瘤,瘤体主要位于鞍内,鞍上扩展部分不呈哑铃形,肿瘤未向鞍旁扩展[1]。1.3 禁忌证 (1)鼻腔炎症;(2)蝶窦气化不良;(3)肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展;(4)肿瘤向鞍旁、鞍后或向前颅窝扩展。⑸ 鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异常,有蝶窦炎。⑹肿瘤直径大于5.0 cm。⑺影像学检查示肿瘤质地坚韧,血运丰富者。⑻ 有凝血机制障碍或其他严重疾病者。1.4 手术方法 (1)清洁鼻腔。(2) 选择入路鼻腔。为便于操作,通常选择右侧鼻腔。(3)将扩鼻器插入鼻孔,扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧,找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm×1.5cm,剥离蝶窦粘膜,可见鞍底骨质及鞍底硬膜,试行穿刺,证实为非动脉瘤后,电灼鞍底硬脑膜,切开硬膜,肿瘤一般呈灰白色,质软胶冻状,用刮匙即可切除肿瘤,鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织,用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后,适当增加颅内压,使鞍内肿瘤组织向下塌陷,方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。⑸瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。为防止术后出现脑脊液漏,用明胶海绵辅以医用生物胶封闭蝶窦。⑹ 复位鼻中隔软骨和粘膜,用膨胀止血海绵填塞鼻腔[2],保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜,扩鼻器直接掰断鼻中隔,直接到达蝶窦前壁,简化了手术步骤,术后鼻中隔穿孔的概率大大减少,且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞,无须修补鞍底,进一步缩短了手术时间。1.5 结果 23例病人术后症状均有不同程度恢复,18例视力下降患者中,12例恢复正常,6例视力好转;16例内分泌功能障碍,9例月经恢复,1例性功能有改善,2例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平13例恢复正常,3例有所下降。3个月后复查MRI,20例全切除,3例大部分切除。2 讨论2.1 手术方法和技巧 (1)手术前仔细阅读MRI片,研究蝶窦的大小、分隔的形态和偏斜程度,鞍底在蝶窦内的位置,以及两侧颈内动脉海绵窦段的间距,确保术中定位准确。(2)掌握好中线:将扩张器插入蝶窦前壁扩张后,必须找到蝶嵴并将其置于术野中间。但在个别病例,由于蝶窦前壁的骨质缺如,菲薄或术者在扩张时用力过大,而使扩张器前端过度超越中线,直接抵达到对侧海绵窦前壁,将其当作蝶窦前壁或鞍底凿除,极易损伤海绵窦内的颈内动脉,海绵窦骨性前壁往往有一定坡度,有时可见到颈内动脉骨性压迹和三叉神经压迹,而鞍底比较平整,特别在大型腺瘤,骨质菲薄或破坏,用钝性器械轻轻触击,即有陷入或破裂,两者比较容易鉴别[3]。(3)保留鼻中隔粘膜不切除,避免鼻粘膜萎缩及鼻中隔穿孔。(4) 刮除肿瘤时,先行刮除后方及两侧,如果前方,易造成鞍膈下陷,脑脊液外漏影响手术效果。⑸切除肿瘤时采用不同口径刮匙,由浅到深,反复刮除,层层推进,避免一次性刮除造成副损伤。如肿瘤向鞍上方向发展,术中鞍上部分下塌程度不满意,可利用麻醉呼吸机增加胸腔内压力,从而增加颅内压力,有助于鞍上部分向鞍内塌陷,一般屏气约15秒左右。⑹术中海绵间窦损伤出血应避免用电凝止血,采用明胶海绵压迫止血,效果明显[4]。⑺应用明胶海绵和医用生物胶采用“三明治”法填塞鞍底,效果良好。即:手术结束后,内层用浸医用生物胶的明胶海绵平铺于鞍底,中间层单纯填塞明胶海绵,外层填塞物和方法同内层。此方法优点是内层浸生物胶可以黏附于鞍底,既预防脑脊液漏,也可以因浸生物胶后明胶海绵硬化可阻止鞍内填塞物突人鞍上。中间层稍厚不用生物胶可良好膨胀从而有利于鞍内止血,外层起到加固作用[5]。2.2 手术优缺点 优点:⑴可以完全切除质地柔软而且不向海绵窦两侧生长的肿瘤,尤其切除微腺瘤时,可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。⑵ 副损伤小,术中经鼻孔直达蝶窦,手术路径短,术中只需钝性分离部分粘膜及打开蝶窦即可切除肿瘤,避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等脑组织的过度牵拉,引起脑水肿、脑梗死、脑挫伤、脑内血肿等并发症[6],而且不易伤及丘脑下部,减少了尿崩及精神症状等并发症。⑶不切除鼻小柱,减少了手术创伤,不需切除梨状孔下缘和前鼻棘,避免了上齿槽神经的损伤[7]。⑷患者术后康复快,降低了手术治疗费用,病人术前无特殊准备,术后无需特殊处理,术后第二天即可下床活动及进食,甚至第一天就能起床活动。本组平均住院日7天,平均住院日缩短了3—4天。⑸手术出血少;使传统的冠状切口经额下入路的出血量从50ml减少到2ml~10ml。缺点:⑴如果肿瘤过大或术中出血汹涌或肿瘤质地韧,肿瘤切除则不满意。⑵ 难以观察到一些不能直视的解剖结构。⑶ 手术空间相对狭小,需使用专用手术器械。⑷ 与经颅入路相比,术后易出现脑脊液鼻漏。总之,显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种安全有效的方法[8],由于操作空间狭小,要求术者对相关的解剖结构有充分的认识,且有丰富的显微外科手术经验,能正确掌握手术适应证和禁忌证,以保证手术效果,及时正确处理并发症。【参考文献】[1] 曹永胜,樊友武,朱 林 等.经单鼻孔显微镜下切除垂体腺瘤26例手术分析,安徽医药杂志,2006,10(5):358[2] 王新刚.鼻腔填塞中应用膨胀止血海绵与凡士林油纱条疗效对比,中国医学理论与实践,2005,15(11):1673[3]魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤,临床外科杂志,2004,12:204[4] 刘希光,李爱民,陈 军 等. 经单侧鼻孔—蝶窦入路显微切除垂体瘤,现代肿瘤医学杂志,2006,14(4):399[5] 段国庆,陈小兵,丁炳谦 等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤46例,广东医学,2007,28(3):438[6] 杨柏林,程毓华,王 欢 等.显微手术治疗脑胶质瘤81例疗效分析.武警医学, 2004,15(12):926[7] 赵学俊,郭艳,杨金庆 等. 单鼻孔经蝶窦直接入路垂体瘤切除术53例.河南外科学杂志,2006,12(3):64[8] 张云高,武文明,何志刚 等. 自发性持续性脑脊液鼻漏13例,武警医学,2006,17(10):795
医生,我头部外伤,有头痛、恶心现象,想做CT检查。这是神经外科门诊病患对医生最常见的要求。病人通常会举某某熟识朋友或亲戚因轻微头部外伤没有做CT以致脑出血而延误就医。另外急诊的医师也常会遇到头部外伤但神智清醒的病人,其家属不认同医师对病人予以观察的处置而要求做CT。如果今天没有健保给付,一切由病患自费医疗,我想任何一位医师都会乐于接受病患或家属的要求,但现在的医师常必须在医疗资源浪费和照顾病患权益之间作一抉择,这就是我们要讨论的——头部外伤何时做CT。 对于头部外伤的病人,医生都会评估病人的昏迷指数(Glascow Coma Scale)。正常人为15分,完全昏迷无任何反应者为3分。昏迷指数15分至13分者为轻度头部外伤,12分至9分者为中度头部外伤,8分以下者为重度头部外伤。轻度头部外伤者颅内出血可能性很小,一般都是观察24小时,无需做CT。中度和重度头部外伤颅内出血的可能性则大为增加,就需要CT检查。 为什么会有些病人头部外伤刚送至急诊时是清醒的(昏迷指数15分),可是几小时后,却因颅内出血而陷入昏迷有生命危险,这也是前面所提门诊或急诊病患和家属最大的疑问。 这里必须稍微解释一下我们头部的构造。头颅由外而内可分为头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和脑实质。介于颅骨和硬脑膜之间有一些动脉,这些动脉有时会因头部外伤而破裂出血。随着时间一分一秒的过去,就形成介于颅骨和硬脑膜之间的血肿,称之为硬脑膜外血肿。然而病人的脑实质并未受伤故是清醒的。如果硬脑膜上血肿持续变大进而压迫脑实质引起脑压升高,病人就会躁动不安、昏迷甚至有生命危险。 这种临床症状变化如此快的病例在轻度头部外伤的病人中所占的比例很少。这也是为什么医生会先观察病人的意识,神经功能反应,而不是直接作CT检查。 不过,如果病患和家属不满意医生的解释,认为“人命关天”,宁可看到一张正常的CT,而不是有颅内出血的CT,又因为健保对做CT有所规定。我想,自费做检查是最后唯一可行的方法。(目前医患关系紧张、矛盾冲突较大,医患之间缺乏信任度,可放宽做CT指征,目前嘉兴地区医保患者做CT可不用审签,自费病人相应CT检查费用也可承受)另外,CT检查对于颅脑外伤病人,优于颅骨平片、MRI检查,检查时间短,颅内、颅骨等情况均可检查。
脑震荡是日常生活中常见的颅脑损伤,主要表现为头部受伤后立即发生昏迷,在30分钟内会自然清醒,出现头痛、头晕、疲乏等现象。同时病人对受伤发生的时间、地点和伤前不久的情况都不能回忆,但对伤前越久的事记得越清楚,医生称为近事遗忘症。 脑震荡经过适当治疗,各种症状可在数日或数周内消失。但有些人在脑震荡后,不但头痛、头晕等现象不好转,还会出现自觉脑子和身体有严重问题、睡眠不深不稳、恶心或胃部不适、害怕到空旷场所或上街、感到苦闷和对事物不感兴趣等焦虑、抑郁现象。这是怎么回事呢? 我们知道,脑震荡是脑外伤当中最轻的一种,其伤情并无复杂之处。脑震荡动物模型实验结果表明,在光学和电子显微镜的观察下,受损脑组织以及脑脊液的生物化学改变多能完全恢复正常。有人对122名脑震荡伤后1个月的病人进行了问卷调查,结果发现脑震荡后比正常人容易出现抑郁、焦虑现象,其中男性多以偏执、精神病性表现为主要症状,女性则抑郁、焦虑症状更为突出。同时文化程度较高的人在脑震荡后心理应激能力低于文化程度较低者,可能是因为前者多数从事复杂的脑力劳动及竞争压力较大,因怕伤病不能尽早恢复而丧失原有的社会地位而心存忧郁、惧怕,以致心理负担严重。但由于他们有机会和能力去掌握更多有关脑震荡的医学知识,所以焦虑症状反而较少。这些都说明脑震荡迁延不愈与心理因素有关,是脑外伤的病理因素和心理因素相互作用的结果。 长期以来,人们对脑震荡知识了解肤浅,不适当地夸大了脑震荡的伤情严重性,认为凡是脑外伤就一定有后遗症。他们还可以举出很多例子来说明这个问题,如海军英雄麦贤得、与抢匪英勇搏斗致头部枪伤的武汉民警等,都留下了后遗症。不了解这是重型的脑损伤,脑实质受到损害,影响了这部分脑的功能,从而产生后遗症。 所以,脑震荡病人和家属要认识到脑震荡是不会有后遗症的,以免加重心理负担,带来不必要的烦恼。在脑震荡恢复期,可参加一些娱乐活动,适当地进行体育锻炼,不但可以增强体质,还可分散对脑震荡后遗症状的注意力,加速疾病的康复。当脑震荡迁延不愈,具有严重的心理障碍时,要及时请心理医生给予心理治疗。
男女大脑的差异 从外观来看,可以看到连接左右大脑的2亿多根神经纤维束——脑梁,女性的脑梁要比男性的大2倍。特别是与大脑皮层视觉有关的部分和对周围空间认知等有关部分相连接的地方比较大。 从脑的大小和重量来看,因为一般男性身体比女性大,所以男性的大脑比较大。刚出生的时候男女大脑没有什么不同,但是随着身体的成长,男性大脑的大小和重量渐渐超过了女性。不过,这和能力的高低没有关系,只是能力的不同。 有些科学家认为,胚胎组织在子宫中的初期,主要是受雌激素的影响,胎龄8周左右,胎儿的性别确定了发展方向以后,情况便发生了变化。如果是男性,就会分泌出大量的雄激素,大脑经过雄激素的沐浴,便形成男性的脑,而未经雄激素沐浴的脑,就成为女性的脑。 在以成年男女为对象进行的实验中,看、听、接触等对外界的理解力,也就是在测试空间认知能力的实验中,得出的结果是男性的成绩比女性的要好。但是,在理解语言说话能力上女性要比男性强。幼儿在开始学说话的时候,女性比男性早数个月的情况很多,这也表明女性在语言理解能力方面比较强。但是,实际上,众所周知,在男性中也有语言能力比较优秀的人,在女性中也有空间认知能力比较优秀的人。 这些能力方面的性别差异可以从与大脑皮层有关的部分看到。有机会,我们谈谈大脑皮层的功能!
杨欣刚、刘海龙、孙玉琳、安海龙、仲晓军、方锦才(武警浙江总队医院神经外科,浙江嘉兴314000)关键词:脑脓肿 脑室 置管引流脑脓肿破入脑室系统是脑脓肿最严重的并发症,死亡率极高。其发生率在O~31 %,死亡率近8O %。[1]作者医院神经外科救治l例脑脓肿破入脑室患者,预后良好。1 病例摘要:患者男,45岁,以头痛、头昏2 天收入院。急行腰穿,测压力为310毫米水柱,脑脊液为黄绿色,脑脊液常规:白细胞 9.35×109/L,中性粒细胞 94%,潘氏试验强阳性;脑脊液生化:糖 0.1mmol/l,氯 97.6mmol/l,蛋白 3923mg/l,乳酸脱氢酶 293U/L,脑脊液涂片及培养均未见异常;头颅增强MRI:左侧侧脑室前角旁脓肿,脑膜广泛强化,脑室积脓(图1、2);诊断为脑脓肿破入脑室,先后予罗氏芬(2克/次,1次/12小时,静脉滴注)、氨苄西林舒巴坦(3克/次,1次/12小时,静脉滴注)、万古霉素(1克/次,1次/12小时,静脉滴注)抗感染,头痛减轻,但逐渐出现精神异常,有时伴有胡言乱语,于入院第三天开始出现高热,最高超过39℃,伴有精神明显异常、意识模糊、呕吐、呃逆。立即给予行侧脑室穿刺外引流术,引流管自脓肿同侧侧脑室后角穿入,到达同侧前角后再进入脓肿腔,同时引流脓肿腔及脑室内脓液(图3),引流出黄白色较稠厚脓液,并置管引流,术后抗生素改为替考拉宁、替硝唑抗感染治疗。术后第二天患者精神意识状态好转, 脑脊液化验各项指标不同程度好转,但引流出的脓液仍未培养出结果。术后1周 给予腰椎穿刺置管行腰部椎管内蛛网膜下腔引流,脑室外引流与腰蛛网膜下腔引流总量每日控制在150-200ml,其中脑室外引流量控制在50ml左右,腰蛛网膜下腔(即腰大池)引流量保持在100ml左右。并辅助给予庆大霉素脑室内注射。方法为:8万u庆大霉素加入到100ml生理盐水中混匀,取3-5ml(或者16万u庆大霉素加入到100ml生理盐水中混匀,取1ml)通过引流管缓慢注射到脑室内,每日1次。期间多次行脑脊液常规、脑脊液细菌培养,细菌培养均为阴性,脑脊液常规白细胞数逐渐下降。患者精神进食好转,体温逐渐正常,血象白细胞正常,脑脊液白细胞在0.03×109/L左右,病情较前明显好转,庆大霉素脑室内注射1周后给予停用,脑室外引流管放置2周后给予拔除。复查头颅MRI提示脑脓肿腔消失,脑室内积脓明显减少,脑膜强化好转(图4)。腰蛛网膜下腔引流管每日引流量控制在150ml左右,直致脑脊液白细胞连续3次小于0.01×109/L后给予拔除,之后间隔一周左右行腰穿测定脑脊液常规,分别测定三次均在正常范围后给予出院。2 讨论:脑脓肿包膜在近大脑皮质处,因血管丰富包膜形成较厚,而在白质深处的脑室旁则较薄,因此脑脓肿易向脑室侧破溃。其危险因素包括脓肿位于脑表面或接近脑室、治疗前神经功能障碍严重、机体免疫力低下和血源性感染,诱发因素包括用力、咳嗽、脑室造影或不恰当的腰穿和脓肿穿刺等[2]。临床主要表现为突然高热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征,部分出现角弓反张、癫痫等。增强CT或MRI发现脑室侧脓肿壁薄,脑室内强化影。脑脓肿破入脑室治疗困难,预后差。有研究提出动态观察脑脓肿影像变化、监测颅内压、合理制定治疗方案可预防破溃。此例患者入院即发现脑室内积脓,脑膜强化,存在严重的化脓性脑室炎及脑膜炎。虽经早期采取积极合理的抗菌治疗,但病情仍无缓解,经脑室穿刺引流及腰穿置管持续外引流,配合足量、足疗程、联合抗菌药物治疗奏效明显。由此作者建议,对脑脓肿破入脑室患者应尽早行脑室及脓肿腔穿刺引流及腰穿置管外引流,可在短时间内控制中枢神经系统感染,减少并发症,降低死亡率,提高患者术后生活质量,因此是控制中枢神经系统感染简单、安全、有效的方法[3]。【参考文献】[1]郑崢,宿英英,于爱红.脑脓肿破入脑室一例报告.中国神经免疫学和神经病学杂志,2005,5(3):184[2]周良辅,现代神经外科学。上海:复旦大学出版社,2004.302[3] 董月青,何学礼,刘辉 等. 联合应用脑室、腰穿置管抗生素冲洗治疗中枢神经系统感染11例.武警医学,2000,9(11):537
由于交通和建筑事业的发展,头部外伤的发生率目前已占全身损伤的第二位,但其伤情和后果却最为严重,死亡率最高。头部外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害,因此,任何头部外伤都应视为十分严重,给与及时有效的急救处理,早期处理得好坏将直接影响到伤员的预后。头部外伤后伤员可出现暂时或部分意识丧失,常常伴有面色苍白、皮肤湿冷、呼吸较浅、脉搏较快,当意识恢复后,伤员可能忘却或根本不知道发生的意外,感觉头痛、恶心、呕吐等不适。如果意识一直不能恢复,则应考虑脑部受伤或受压。急救处理时主要注意以下几点:①了解伤情。如果伤情轻微,劝其就医即可。如果意识不清或有明显损伤,应立即与120联系,请求医疗支援。②保持呼吸道通畅。解除急性呼吸道梗阻是头部外伤急救的重点。昏迷者防止舌根后坠,可一手放在伤员颈后,另一手放在额前,使头部后倾,这样能使头颈部伸长,打开呼吸道,然后用颈后的那只手将下颌往上推,如此可使舌头向前。呕吐者需平卧,头偏向一侧,尽可能清除口中的异物,如呕吐物、松脱的假牙,但绝不要浪费时间去寻找你看不见的东西。必要时,气管插管、人工呼吸。③控制出血。由于头皮血流丰富,而且皮肤紧绷,所以伤口出血量较大,有时要比实际情况严重许多。直接压迫多可控制出血,但如有骨折或异物,应避免施予重压。值得提醒的是头部绷带并没有直接压迫控制出血的作用。④转送医院。因为头部外伤有着易变、多变、突变的特点,所以头部伤员应送往具备手术条件和技术力量,最好是有专科病房的的医院诊治,否则很可能延误救治,酿致恶果。一般情况下,无论是急性颅脑损伤,还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场,及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中,应选择路面平坦质量好的公路,病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位,始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化,包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。病人被转运到急诊室后,要求医生在短时间内重点、简明扼要地询问:①受伤时间、②原因,③暴力大小及④受力部位、⑤伤后表现、⑥转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者,应边询问病史边进行积极抢救。本文系杨欣刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。